イベント事例集計報告(平成20年度)

医療法人久仁会鳴門山上病院 セーフティマネージメント委員会

はじめに

 医療法人久仁会では平成9年より医療事故報告制度をとっておりましたが、平成12年には医療事故防止対策規程を作成、リスクマネージメント委員会を正式に発足させ、事例の報告集計および解析により事故の防止に努力しております。

 これまで、報告された事故およびヒヤリハット事例は、院内で検討し発生の防止のための資料としてきましたが、平成16年4月の本院医療事故防止対策規程の改訂により、事故およびヒヤリハット事例はその性質によりカテゴリー分類を行ったうえで、その概略あるいは件数等の統計データを公表することにいたしました(規程第12条(イベントの公表))。また、平成174月には、委員会名をリスクマネージメント委員会から、セーフティマネージメント委員会へ改称すると同時に、いわゆるヒヤリハットおよび医療事故をイベントと総称し、すべてのイベントをその重大度に従ってクラス分類する方式を採用しました(規程第2条)。これにより、平成17年4月(平成17年度)以降のすべてのイベントはその性質および結果の重大度にしたがって以下に示すカテゴリーおよびクラスで分類され、カテゴリー分類に従って毎年公表いたします。

(イベントの分類)

医療法人久仁会における医療事故(イベント)は、クラス(Class)1−5に分類され、その定義は以下のようである。

クラス 1 :当事者が死亡した場合。

クラス 2 :事象が起こり治療を必要とし、重大な後遺症を残す可能性が高いか残した場合。

クラス 3 :事象が起こり治療を必要としたが、結果として重大な後遺症を残す可能性が低いか残さずに回復した場合。 

クラス 4 :事象が起こってしまったが、実害が無かった場合。

クラス 5 :当該事象が起こる前の状態で発見され、被害が回避された場合

(イベントの公表)

第12条 医療事故(イベント)は、カテゴリー(Category)1〜5に分類され、以下の基準および方法で公表しなければならない。

カテゴリー1:明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、被害者が死亡もしくは被害者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。

カテゴリー2:明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、何らかの治療を要したが、重大な障害を残さず回復が得られたか得られる見込みの場合。

カテゴリー3:明らかに誤った行為は認められないが、予期しない形で関係者が死亡もしくは関係者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。

カテゴリー4:公表により再発防止等、社会的意義が大きいと考えられる場合。

カテゴリー5:1〜4に相当しないその他の事例。

上記1、2に相当することが確認された場合には、カテゴリー1の場合にはご本人もしくはご家族の同意の上で所轄官庁、医師会へ報告、公表に関する相談を行い、カテゴリー2の場合は個別に検討し、治療経過をみながら必要に応じて所轄官庁、医師会へ報告、HPへ公表する。3および4の場合はHPにて適切な概略を公表する。

 また、上記1に相当する事故で関係者が死亡した場合には当該部署の管理者は所轄警察および保健所へ速やかに届け出なければならない。上記3に相当する事故でも、関係者が死亡した場合には状況により所轄警察および保健所へ届出を行わなければならない。

(久仁会医療事故防止対策規程より抜粋)

以下には、平成20年4月1日から平成21年3月31日まで(平成20年度)の集計資料を掲示・公表いたします。

イベントの集計   期間 平成2041日〜平成21331 



平成20年度には、規程第12条に規定し詳細を公表するカテゴリー2およびカテゴリー4に相当するイベントはありませんでした。

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